Burzitis kuka: bol s vanjske strane kuka koja vas budi noću

Bol s vanjske strane kuka, jača noću kad legnete na tu stranu, teško penjanje stepenicama. Nalaz kaže burzitis, terapija krene na protuupalne lijekove i mirovanje, a nakon nekoliko tjedana ništa se bitno ne mijenja.

Razlog je što ime dijagnoze zavarava. U velikoj većini slučajeva glavni izvor tegoba nisu burze nego tetive glutealnih mišića koje se hvataju na tu istu koštanu izbočinu. Burza se upali usput. Ta razlika mijenja cijeli plan: upala se smiruje odmorom, a tetiva odmorom slabi. Ona treba opterećenje, samo pravilno dozirano. Zato je danas u stručnoj literaturi umjesto naziva trohanterični burzitis uobičajen naziv sindrom boli velikog trohantera.

Što je burzitis kuka?

Veliki trohanter je koštana izbočina koju napipate na vanjskoj strani kuka. Na nju se hvataju tetive srednjeg i malog glutealnog mišića, glavnih stabilizatora zdjelice pri hodu. Između tetiva i kosti nalazi se nekoliko burzi, sitnih vrećica ispunjenih tekućinom koje smanjuju trenje.

Kad se te tetive kronično preopterete, u njima nastaju mikrooštećenja i tkivo se mijenja. To stanje se zove tendinopatija. Burza koja leži neposredno uz njih tada se također nadraži i oteče, pa nastane slika koju svi zovu burzitis. Slikovne pretrage redovito pokazuju oboje, ali ono što nosi tegobe i određuje oporavak je stanje tetiva.

Gdje točno boli: vanjska strana ili prepona?

Lokalizacija boli je najbrži način da se suzi dijagnoza, a pacijenti je često opisuju neprecizno jer sve nazovu bolom u kuku.

• Vanjska strana, nad koštanom izbočinom: tipično za ovo stanje. Bol se može širiti niz vanjsku stranu bedra, ali rijetko ide ispod koljena.
• Prepona i unutarnja strana: upućuje na sam zglob, najčešće na artrozu kuka ili na sraz u zglobu. Bol se pojačava okretanjem noge i pri obuvanju čarapa.
• Stražnjica: upućuje na piriformis sindrom ili na prenesenu bol iz križa.

Sva tri se mogu i preklapati, pa je pregled taj koji odlučuje. Širi pregled svih uzroka boli u kuku obradili smo u tekstu o boli u kuku. Ovaj tekst se bavi isključivo bolju na vanjskoj strani.

Simptomi

• Bol pri ležanju na zahvaćenoj strani. Najprepoznatljiviji znak. Većina pacijenata javi se upravo zato što se noću bude i ne mogu naći položaj.
• Osjetljivost na pritisak točno nad koštanom izbočinom, koju možete i sami napipati.
• Bol pri penjanju stepenicama i pri ustajanju nakon duljeg sjedenja.
• Bol pri dugotrajnom stajanju, osobito kad težinu prebacite na jednu nogu ili stojite s kukom izbačenim u stranu.
• Širenje boli niz vanjsku stranu bedra, u pravilu ne ispod koljena.
• Bol pri prvim koracima nakon mirovanja, koja se hodom djelomično smiri, a nakon duljeg hoda ponovno pojača.

Ako se javi trnjenje ili slabost noge, gubitak osjeta ili bol koja se širi sve do stopala, slika ne odgovara ovom stanju i treba isključiti pritisak na živac u kralježnici.

Tko najčešće obolijeva i zašto

• Žene između 40 i 60 godina. Najbrojnija skupina. Šira zdjelica povećava kut pod kojim tetive prelaze preko koštane izbočine, a hormonalne promjene u menopauzi mijenjaju kvalitetu tetivnog tkiva.
• Trkači i planinari nakon naglog povećanja kilometraže, trčanja uzbrdo ili po nagnutoj podlozi.
• Osobe sa slabim srednjim glutealnim mišićem. Kad zdjelica pri svakom koraku propada na jednu stranu, tetive se komprimiraju o kost.
• Razlika u duljini nogu i asimetrija hoda, zbog kojih jedna strana trpi veće opterećenje.
• Osobe koje dugo sjede prekriženih nogu ili stoje oslonjene na jedan kuk. Oba položaja drže tetivu pritisnutom uz kost satima.
• Pacijenti nakon operacije kuka ili s bolnim koljenom, kod kojih se promijenio način hoda.

Kompresija: mehanizam koji većina previdi

Tetiva na ovom mjestu ne trpi samo od vučenja nego prije svega od pritiska uz kost. Kad god natkoljenica prijeđe preko sredine tijela, tetiva se stisne. To objašnjava zašto pojedini svakodnevni položaji održavaju tegobe mjesecima:

• sjedenje prekriženih nogu, osobito nogu preko noge u razini koljena,
• spavanje na boku bez jastuka između koljena, jer gornja noga pada preko sredine,
• stajanje s težinom na jednoj nozi i kukom izbačenim u stranu, tipično kad nekoga nosite ili dugo stojite u redu,
• istezanja u kojima nogu povlačite preko tijela i valjanje vanjske strane bedra po valjku,
• niske stolice i duboki mekani kauč, iz kojih ustajanje traži veliki kut u kuku.

Uklanjanje ovih položaja često donese prvo stvarno poboljšanje, i to prije nego što ijedna vježba počne djelovati. Kod pacijenata koji se bude noću jastuk između koljena i mekša podloga znaju biti presudna promjena u prvom tjednu.

Dijagnoza

Dijagnoza se postavlja pregledom. Bolna palpacija nad koštanom izbočinom uz tipičnu priču o noćnoj boli daje visoku vjerojatnost. Pregledom se dodatno provjerava:

• stajanje na jednoj nozi kroz 30 sekundi, koje kod ovog stanja reproducira poznatu bol i pokazuje propada li zdjelica,
• snaga odmicanja noge u stranu, gotovo redovito smanjena,
• pokretljivost kuka, kojom se razlučuje zglobni uzrok od tetivnog,
• stanje lumbalne kralježnice, jer prenesena bol iz križa može oponašati istu sliku,
• način hoda i razlika u duljini nogu.

Ultrazvuk i magnetska rezonanca pokazuju stanje tetiva i tekućinu u burzi, ali se rade kad tegobe ne popuštaju ili kad se sumnja na puknuće tetive. Sam nalaz upale burze ne mijenja plan jer ne govori ništa o stanju tetiva koje nose oporavak.

Liječenje

Prvo: prestati stiskati tetivu

Prvi korak nije vježba nego uklanjanje položaja iz popisa iznad. Bez toga svaka terapija radi protiv svakodnevnog opterećenja i rezultati kasne.

Postupno opterećenje tetive

Ovo je jezgra liječenja. Počinje se izometrijom, dakle statičkim kontrakcijama koje smanjuju bol, a zatim se opterećenje povećava kroz vježbe u ležanju, stajanju i na jednoj nozi. Tetiva se obnavlja odgovorom na opterećenje, pa je dosljedna progresija kroz tjedne važnija od intenziteta pojedinog treninga.

Terapija udarnim valom

Kod tegoba koje traju dulje od tri mjeseca terapija udarnim valom jedna je od metoda s najboljim uporištem kod tendinopatija. Potiče prokrvljenost i obnovu tkiva na hvatištu. Provodi se u seriji od 3 do 5 tretmana u tjednim razmacima, uvijek uz vježbe.

Rad na mekim tkivima i uređaji

ERGON / IASTM terapija koristi se za rad na kvaliteti tkiva oko hvatišta, a laser i drugi uređaji pomažu u smirivanju boli u početnoj fazi. Sve to olakšava vježbanje, ali samo po sebi ne mijenja nosivost tetive.

Korekcija hoda i opterećenja

Kod trkača se pregledava kadenca, širina koraka i podloga po kojoj se trči. Kod pacijenata s razlikom u duljini nogu ili promijenjenim hodom nakon operacije rješava se uzrok asimetrije, inače se tegobe vraćaju.

Vježbe za burzitis kuka

Vježbe se rade svakodnevno u prve dvije faze. Blaga bol tijekom vježbe koja se smiri unutar 24 sata je prihvatljiva; bol koja se pojačava sljedeći dan znači da je opterećenje bilo preveliko.

Faza 1: smirivanje, prvi 2 do 3 tjedna

1. Izometrijsko odmicanje uz zid. Stojeći bočno uz zid, vanjskom stranom stopala pritisnite zid bez pomicanja noge. Zadržite 30 do 45 sekundi, 5 ponavljanja. Ova vježba tipično smanjuje bol umjesto da je izaziva.
2. Aktivacija u ležanju na leđima. Traka oko koljena, blago razmičite koljena i zadržite 20 sekundi. 5 ponavljanja.
3. Most. Podizanje zdjelice iz ležanja na leđima, 3 serije po 10, bez propadanja jedne strane.

Faza 2: jačanje, od 3. tjedna

1. Odmicanje noge u ležanju na boku. Podignite gornju nogu s petom blago iza linije tijela i bez rotacije zdjelice unatrag. 3 serije po 12. Ne dizati nogu previsoko.
2. Odmicanje u stajanju s trakom. 3 serije po 15 po strani, trup uspravan.
3. Iskorak u stranu. Kontrolirani bočni iskoraci, 3 serije po 10.
4. Most na jednoj nozi. 3 serije po 8, pazeći da suprotna strana zdjelice ne propada.

Faza 3: povratak opterećenju

1. Čučanj na jednoj nozi do klupe. 3 serije po 8, koljeno ne smije ulaziti prema unutra.
2. Penjanje na stepenicu. 3 serije po 10, sa zadržavanjem gornjeg položaja i kontrolom zdjelice.
3. Postupan povratak trčanju, uz izmjenu hoda i trčanja te povećanje opterećenja najviše 10 posto tjedno.

Ono što se ovdje ne radi: valjanje vanjske strane bedra po valjku i istezanje s nogom prekriženom preko tijela. Oba pritišću tetivu uz kost i tipično daju kratko olakšanje, a pojačanje boli navečer.

Koliko traje oporavak?

• Tegobe do 3 mjeseca: jasno poboljšanje kroz 4 do 8 tjedana.
• Tegobe 3 do 6 mjeseci: 2 do 4 mjeseca, često uz terapiju udarnim valom.
• Tegobe dulje od 6 mjeseci: 3 do 6 mjeseci. Tetiva se remodelira sporo i nema prečaca.

Redoslijed oporavka je predvidljiv: prvo popusti noćna bol, zatim bol pri stepenicama i stajanju, a snaga se vraća zadnja. Vježbe zato treba nastaviti još najmanje dva mjeseca nakon što bol prođe.

Prevencija

• Držite snagu glutealnih mišića, osobito ako trčite ili puno hodate.
• Kilometražu povećavajte postupno i izbjegavajte stalno trčanje po nagnutoj podlozi.
• Ne sjedite dugo prekriženih nogu i ne stojte oslonjeni na jedan kuk.
• Spavate li na boku, koristite jastuk između koljena.
• Nakon operacije kuka ili koljena provjerite hod, jer se tegobe često jave upravo tada.
• Reagirajte na prve tegobe: rana faza traje tjednima, kronična mjesecima.

Kada se javiti fizioterapeutu

Javite se ako bol na vanjskoj strani kuka traje dulje od tri tjedna, ako vas budi noću, ako otežava stepenice ili ako se vraća svaki put kad povećate aktivnost. U VALENS Medical centru u Zagrebu pregledom razlučujemo dolazi li bol iz tetiva, iz samog zgloba ili iz križa i prema tome slažemo plan koji spaja rasterećenje, postupno opterećenje tetive i, kod kroničnih slučajeva, terapiju udarnim valom.