Piriformis sindrom: bol u stražnjici koja se često zamijeni s hernijom

Čest scenarij u našoj ambulanti: pacijent donese nalaz magnetske rezonance na kojem piše diskalna protruzija i uvjeren je da mu je jasno odakle bol. Kad ga pitamo kad točno boli, opis ne odgovara nalazu. Boli dok sjedi na sastanku, boli u autu nakon pola sata vožnje, a čim ustane i prohoda, popusti. Kašalj i kihanje ne rade ništa.

To nije obrazac hernije diska. To je obrazac piriformis sindroma, a nalaz na snimci je u tom slučaju usputni nalaz, ne objašnjenje. Diskalne promjene nalaze se i kod velikog broja ljudi bez ikakvih tegoba, pa snimka sama nikad ne zaključuje priču. Razlika je važna jer se ta dva stanja liječe potpuno različito: kod jednog se radi na kralježnici, kod drugog na stražnjici i kuku.

Što je piriformis sindrom?

Piriformis (musculus piriformis) je mali mišić u obliku kruške koji se pruža od prednje strane križne kosti do vrha bedrene kosti. Njegov je posao vanjska rotacija kuka i stabilizacija zdjelice pri hodu. Leži duboko ispod velikog glutealnog mišića, pa ga ne možete napipati kroz kožu kao mišić bedra.

Presudan detalj je njegov odnos s ishijadičnim živcem, najdebljim živcem u tijelu. Kod većine ljudi živac prolazi neposredno ispod mišića. Kod otprilike 15 posto populacije jedan dio živca prolazi kroz sam mišić ili iznad njega. Kad je piriformis napet, skraćen ili preopterećen, on taj živac pritišće i iritira. Rezultat je duboka bol u stražnjici koja se često širi prema bedru.

U novijoj literaturi ovo se stanje sve češće opisuje kao dio šireg pojma sindroma duboke stražnjice, jer živac na tom području mogu iritirati i druge strukture, ne samo piriformis. Za pacijenta je poruka jednostavna: izvor tegoba je u stražnjici, a ne u kralježnici.

Piriformis sindrom ili išijas: gdje je razlika?

Ovo je najčešća zabuna, i to s razlogom: oba stanja daju bol koja putuje niz nogu. Razlika je u tome što je što.

• Išijas je simptom, a ne dijagnoza: bol duž puta ishijadičnog živca. Može ga izazvati više različitih uzroka.
• Piriformis sindrom je jedan od tih uzroka. Živac se ne pritišće u kralježnici nego niže, u stražnjici.

Najčešći uzrok išijalgije je hernija diska, gdje pritisak nastaje na živčanom korijenu u lumbalnoj kralježnici. Naš tekst o išijasu obrađuje cijeli spektar uzroka i njihovo razlikovanje, a hernija diska ima vlastitu stranicu. Ovaj tekst se bavi isključivo situacijom u kojoj je izvor problema mišić u stražnjici.

Praktična razlika koju možete provjeriti sami:

• Sjedenje pogoršava, hodanje olakšava govori u prilog piriformisu.
• Kašalj, kihanje i naprezanje pojačavaju bol govori u prilog diskalnom uzroku.
• Trnjenje ide sve do stopala i prstiju upućuje na živčani korijen u kralježnici.
• Bol staje na sredini bedra ili iza koljena tipičnija je za piriformis.

Simptomi piriformis sindroma

• Duboka, tupa bol u sredini stražnjice, obično s jedne strane. Pacijenti je opisuju kao bol koju ne mogu doseći masiranjem.
• Pogoršanje nakon 15 do 30 minuta sjedenja, osobito na tvrdoj podlozi ili u autu.
• Bol koja se širi niz stražnju stranu bedra, u pravilu ne dalje od koljena.
• Nelagoda pri penjanju stepenicama i pri okretanju noge prema van, primjerice pri izlasku iz auta.
• Osjećaj pritiska ili napetosti u stražnjici koji se pojača kad prekrižite nogu preko noge.
• Bol pri ležanju na zahvaćenoj strani, kod dijela pacijenata i buđenje noću.

Ono čega u pravilu nema, a pomaže u razlikovanju: nema izražene boli u križima, nema slabosti stopala i nema utrnulosti u jasno ograničenom pojasu do prstiju. Ako se javi slabost pri podizanju stopala, gubitak osjeta u međici ili problemi s mokrenjem, to više nije piriformis i traži hitnu liječničku obradu.

Uzroci: zašto piriformis uopće postane problem

Piriformis rijetko strada sam od sebe. On je mali mišić koji se nađe u ulozi za koju nije građen.

• Slabost srednjeg glutealnog mišića. Najvažniji i najčešće previđen uzrok. Kad glavni stabilizator kuka ne radi svoj posao, piriformis preuzima stabilizaciju pri svakom koraku i kronično se preopterećuje.
• Dugotrajno sjedenje. Osam sati dnevno u istom položaju skraćuje mišić i smanjuje mu prokrvljenost. Vozači i uredski radnici čine većinu pacijenata.
• Nagli porast opterećenja: povećanje kilometraže u trčanju, uzbrdo trčanje, povratak u teretanu nakon pauze, dugi bicikl.
• Pad na stražnjicu ili izravan udarac, nakon kojeg mišić ostane u zaštitnom spazmu.
• Razlika u duljini nogu i asimetrija zdjelice, zbog kojih jedna strana trpi veće opterećenje.
• Debeo novčanik ili mobitel u stražnjem džepu. Zvuči banalno, ali višesatni pritisak na točno to mjesto je dobro opisan okidač.
• Anatomska varijanta prolaza živca kroz mišić, koja ne uzrokuje tegobe sama po sebi, ali snižava prag na kojem se javljaju.

Dijagnoza: zašto se postavlja pregledom, a ne snimkom

Piriformis sindrom je klinička dijagnoza. Ne postoji nalaz koji ga potvrđuje, pa se postavlja kombinacijom tipične priče, pregleda i isključivanja drugih uzroka.

Pregledom se provjerava:

• bolnost na palpaciju duboko u sredini stražnjice, na putu mišića,
• provokacijski testovi koji istežu ili aktiviraju piriformis, pa reproduciraju poznatu bol,
• neurološki status: refleksi, snaga i osjet, kojima se traži znak pritiska na živčani korijen,
• snaga glutealnih mišića i kontrola zdjelice pri stajanju na jednoj nozi, što u pravilu otkriva pravi uzrok,
• pokretljivost kuka i križno-zdjeličnog zgloba, jer sakroilijakalna disfunkcija daje vrlo sličnu sliku.

Magnetska rezonanca ne prikazuje sam sindrom, ali služi za isključivanje hernije, stenoze i patologije kuka kad tegobe ne popuštaju ili kad postoje neurološki ispadi. Nalaz blage diskalne promjene sam po sebi ne zaključuje dijagnozu, jer se takve promjene nalaze i kod ljudi bez ikakvih tegoba.

Liječenje piriformis sindroma

Terapija ima dva sloja: prvo se smiruje iritacija, a zatim se popravlja razlog zbog kojeg je do nje došlo. Ako se stane na prvom sloju, tegobe se vraćaju.

Rasterećenje i promjena navika

Prvo se mijenja ono što svakodnevno održava problem: prekid dugog sjedenja svakih 30 do 45 minuta, mekša podloga u autu, novčanik iz stražnjeg džepa, privremeno smanjenje trčanja uzbrdo i dugih vožnji biciklom. Ovaj korak ne liječi, ali bez njega ostalo slabo djeluje.

Dry needling i rad na mekim tkivima

Dry needling je kod ovog stanja posebno koristan jer iglom dosežemo mišić koji leži preduboko za ručne tehnike. Otpuštanjem spazma smanjuje se pritisak na živac, a dio pacijenata osjeti olakšanje već nakon prvog tretmana. Trigger point terapija koristi se kad postoje aktivne bolne točke koje šire bol prema bedru.

Manualna terapija

Manualnom terapijom radi se na pokretljivosti kuka, križno-zdjeličnog zgloba i lumbalne kralježnice. Ograničena rotacija kuka redovito je dio slike i njezino popravljanje smanjuje potrebu piriformisa da kompenzira.

Terapija udarnim valom kod kroničnih slučajeva

Kad tegobe traju mjesecima i tkivo je kronično promijenjeno, terapija udarnim valom pomaže poboljšati prokrvljenost i smanjiti napetost dubokog mišića. Koristi se kao dopuna vježbama, ne umjesto njih.

Vježbe jačanja: dio koji odlučuje ishod

Ovo je razlika između oporavka koji traje i onoga koji izdrži do prvog dužeg puta autom. Dok se ne uspostavi snaga srednjeg glutealnog mišića, piriformis će nastaviti raditi tuđi posao. Konkretne vježbe slijede u nastavku.

Vježbe za piriformis sindrom

Pravilo za sve vježbe: zatezanje je u redu, oštra bol i trnjenje niz nogu nisu. Ako se trnjenje javi, smanjite opseg pokreta. Radite svakodnevno, učinak se mjeri u tjednima.

Rasterećenje

1. Istezanje u položaju broja četiri. Ležeći na leđima, prekrižite gležanj bolne noge preko suprotnog koljena i rukama privucite to koljeno prema prsima dok ne osjetite blago zatezanje duboko u stražnjici. Zadržite 30 sekundi, 3 ponavljanja. Blago, ne do granice boli.
2. Mobilizacija kuka u četveronožnom položaju. Iz položaja na sve četiri polako njišite zdjelicu prema petama i natrag, 10 do 15 puta. Poboljšava pokretljivost kuka bez istezanja živca.
3. Klizanje živca u sjedu. Na rubu stolice ispružite nogu i istovremeno povucite stopalo prema sebi i spustite bradu, zatim opustite oboje. 10 ponavljanja, bez boli. Vraća pokretljivost živcu koji je bio nadražen.

Jačanje, dio koji rješava uzrok

1. Školjka s elastičnom trakom. Ležeći na boku, savijenih koljena, otvarajte gornje koljeno bez rotacije zdjelice unatrag. 3 serije po 15. Ovo je osnovna vježba za srednji glutealni mišić.
2. Bočno podizanje ispružene noge. Ležeći na boku, podignite gornju nogu s petom blago iza linije tijela. 3 serije po 12 po strani.
3. Most na jednoj nozi. Iz ležanja na leđima podignite zdjelicu s osloncem na jednoj nozi, bez propadanja suprotnog boka. 3 serije po 10.
4. Odmicanje kuka u stajanju s trakom. Traka oko gležnjeva, odmičite nogu u stranu držeći trup uspravno. 3 serije po 15. Prenosi snagu u položaj u kojem je i koristite.

Vježbe jačanja ne prekidajte čim bol popusti. Bol nestaje prije nego što se snaga vrati, a upravo je prerani prekid najčešći razlog ponavljanja epizoda.

Tri greške koje najčešće viđamo

1. Istezanje na silu. Uvjerenje da napet mišić treba jače rastegnuti ovdje se izjalovi: živac koji je već nadražen dodatno se vuče i tegobe rastu. Pacijenti tipično kažu da im je nakon istezanja isprva lakše, a navečer gore.
2. Valjanje po loptici za tenis svaki dan. Kratkotrajno olakšanje, ali dugotrajan pritisak na područje kroz koje prolazi živac često održava iritaciju. Povremeno i kratko je u redu, svakodnevno po 15 minuta nije.
3. Liječenje nalaza umjesto pacijenta. Kad se terapija usmjeri na diskalnu promjenu s MR-a, a bol dolazi iz stražnjice, tjedni prolaze bez pomaka. Pregled koji reproducira poznatu bol vrijedi više od snimke.

Koliko traje oporavak?

• Tegobe do 6 tjedana: jasno poboljšanje obično kroz 2 do 4 tjedna uz rasterećenje, terapiju i vježbe.
• Tegobe 2 do 6 mjeseci: 6 do 12 tjedana, uz naglasak na jačanju.
• Tegobe dulje od 6 mjeseci: 3 do 4 mjeseca, jer se uz mišić mora promijeniti i cijeli obrazac opterećenja kuka i zdjelice.

Prevencija

• Prekinite sjedenje svakih 30 do 45 minuta, makar na minutu hoda.
• Držite snagu glutealnih mišića, ne samo fleksibilnost.
• Kilometražu i intenzitet trčanja povećavajte postupno.
• Novčanik i mobitel držite izvan stražnjeg džepa.
• Nakon dugih vožnji prohodajte i napravite nekoliko pokreta kukom.
• Reagirajte na prve tegobe: rana faza se rješava tjednima, kronična mjesecima.

Kada se javiti fizioterapeutu

Javite se ako bol u stražnjici traje dulje od dva do tri tjedna, ako vas ograničava u sjedenju, vožnji ili sportu, ako se vraća svaki put kad povećate aktivnost ili ako imate nalaz koji ne objašnjava vaše tegobe. U VALENS Medical centru u Zagrebu pregledom utvrđujemo dolazi li bol iz stražnjice ili iz kralježnice i prema tome slažemo plan koji spaja rasterećenje, terapiju i vježbe jačanja.