Bol između lopatica: zašto boli tamo gdje problem najčešće nije

Pacijent pokaže prstom točno mjesto uz unutarnji rub lopatice i kaže da ga tu peče cijeli dan. Masaža pomogne do večeri. Sutradan isto. To se ponavlja mjesecima i zaključak je uvijek isti: mišić je kriv.

U većini slučajeva nije. Bol između lopatica je klasičan primjer prenesene boli: osjeti se na jednom mjestu, a nastaje na drugom. Izvor je najčešće u donjem dijelu vratne kralježnice ili u zglobovima kojima se rebra spajaju s kralješcima, a mišići između lopatica napnu se sekundarno, pokušavajući to područje zaštititi. Zato olakšanje od masaže traje nekoliko sati. Ne zato što je masaža loša, nego zato što rješava napetost, a ne razlog zbog kojeg se ona vraća.

Što točno boli između lopatica?

Područje između lopatica pokriva sredinu prsne kralježnice i mišiće koji lopaticu drže uz prsni koš: rombiodne mišiće i srednji dio trapezijusa. Ispod njih su zglobovi prsnih kralježaka i zglobovi kojima se svako rebro spaja s kralješkom. Kroz isto područje prolaze i živčani putovi koji nose podražaje iz vrata, ramena i dijela prsnih organa.

Ta gustoća struktura na malom prostoru objašnjava zašto je izvor teško pogoditi napamet. Mjesto na kojem osjećate bol govori vrlo malo o tome odakle bol dolazi.

Bol između lopatica ili bol u gornjem dijelu leđa?

Ta dva pojma se preklapaju, ali nisu isto i ne vode istim pitanjima.

• Bol u gornjem dijelu leđa je širi pojam koji obuhvaća cijelo područje prsne kralježnice, najčešće u kontekstu posture i dugotrajnog sjedenja. Ako vas zanima posturalna slika, skraćeni prsni mišići i ergonomija radnog mjesta, to je obrađeno u tekstu o boli u gornjem dijelu leđa.
• Bol između lopatica je uži, precizno lokaliziran simptom. Ovaj tekst se bavi upravo onim što taj simptom traži: kako pronaći izvor, jer je najčešće drugdje.

Najčešći uzroci, poredani po učestalosti

1. Prenesena bol iz donjeg dijela vrata

Zglobovi donjih vratnih segmenata bol šalju upravo u područje između lopatica. Prepoznajete ga po tome da se bol mijenja okretanjem i naginjanjem glave, a ne pokretom trupa. Kod dijela pacijenata sam vrat gotovo i ne boli, pa se izvor previdi mjesecima. Detaljnije o samom vratu pišemo u tekstu o boli u vratu.

2. Disfunkcija rebrenog zgloba

Rebro se s kralješkom spaja pravim zglobom koji se pomiče pri svakom udisaju. Kad se taj zglob ukoči, tipično nakon nespretnog pokreta, kihanja ili spavanja u lošem položaju, javlja se oštra, točkasta bol koja se pojačava dubokim udisajem. Pacijenti je često opisuju kao nož ili kao osjećaj da ne mogu do kraja udahnuti. Ovo je stanje koje na mobilizaciju odgovara brzo, ponekad odmah.

3. Slaba kontrola lopatice

Lopatica nema koštanu vezu s prsnim košem osim preko ključne kosti: drže je mišići. Ako stabilizatori ne rade usklađeno, lopatica pri podizanju ruke klizi neispravno, a rombiodni mišići preuzimaju stalnu statičku napetost. Znak koji se vidi golim okom je lopatica koja strši ili kasni pri podizanju ruke. Ovo je najčešći uzrok kod ljudi koji rade rukama iznad glave i kod onih koji dižu utege.

4. Posturalno preopterećenje

Osam sati u položaju s ramenima naprijed i glavom ispred linije tijela drži mišiće između lopatica u trajnoj blagoj kontrakciji. Bol je tupa, razlivena, pojačava se popodne i popušta kad se pomaknete. Za razliku od prva tri uzroka, ovdje je krivac stvarno mišić, ali samo zato što nikad ne dobiva odmor.

5. Prenesena bol iz ramena

Stanja ramena poput impingement sindroma i ozljede rotatorske manžete mogu davati bol koja se širi prema lopatici. Sumnju budi to što bol prati aktivnosti rukom, osobito iznad glave, a ne položaj trupa.

6. Rjeđi, ali važni uzroci

Cervikalna radikulopatija s trnjenjem koje ide u ruku, uklještenje živca za lopatični mišić, upalna reumatska stanja te bol prenesena iz unutarnjih organa. Zadnja skupina je razlog zbog kojeg ovom simptomu treba pristupiti ozbiljnije nego običnoj mišićnoj napetosti.

Kada bol između lopatica nije mišićna: crvene zastavice

Područje između lopatica jedno je od mjesta na koja unutarnji organi projiciraju bol. Ovi znakovi traže liječničku obradu prije bilo kakve terapije:

• bol u prsima koja se širi u lijevu ruku, vrat ili čeljust, osobito uz znojenje, mučninu ili nedostatak zraka,
• bol koja se javlja pri naporu i prolazi u mirovanju, neovisno o položaju tijela,
• naglo nastala razdiruća bol u sredini leđa,
• bol koja se pojačava sat ili dva nakon masne hrane, često desno ispod lopatice,
• bol praćena vrućicom, gubitkom težine ili noćnim znojenjem,
• bol nakon pada ili udarca, osobito kod osoba s osteoporozom,
• bol koja se uopće ne mijenja s položajem i pokretom.

Ključni razlikovni podatak je upravo posljednji: mišićno-koštana bol gotovo uvijek ima položaj koji je pogoršava i položaj koji je olakšava. Bol koja je jednako jaka bez obzira što radite ne ponaša se kao problem sustava za kretanje.

Kako se utvrđuje izvor

Pregled ide obrnutim redoslijedom od očekivanog: prvo se provjeravaju mjesta koja ne bole. Redom:

• vratna kralježnica: pokretljivost i segmentalno testiranje donjih segmenata, s ciljem da se reproducira poznata bol između lopatica,
• prsna kralježnica i rebreni zglobovi: pokretljivost pojedinačnih segmenata i reakcija na dubok udisaj,
• rameni pojas: klizanje lopatice pri podizanju ruke i testovi ramenog zgloba,
• neurološki status ako postoji trnjenje ili slabost u ruci,
• same bolne točke u mišićima, tek na kraju, jer one gotovo uvijek postoje i same po sebi ne govore mnogo.

Snimanje se u pravilu ne radi rutinski. RTG i magnetska rezonanca korisni su kad postoje neurološki ispadi, kad je bol nastala nakon traume ili kad postoje znakovi iz popisa iznad.

Liječenje: prvo izvor, pa mišić

Mobilizacija prsne kralježnice i rebrenih zglobova

Manualnom terapijom vraća se pokretljivost segmenata koji su ukočeni. Kod blokade rebrenog zgloba učinak zna biti izrazito brz, a upravo to potvrđuje da izvor nije bio u mišiću.

Rad na donjem dijelu vrata

Ako se bol reproducira pokretom vrata, terapija ide na vratne segmente, a područje između lopatica se rasterećuje sekundarno. Bez tog koraka tegobe se vraćaju u pravilnim razmacima.

Dry needling i rad na mekim tkivima

Dry needling koristan je kod izraženih bolnih točaka u rombiodnim mišićima i srednjem trapezijusu, osobito kad su tegobe dugotrajne. Medicinska masaža smanjuje napetost i olakšava vježbanje, ali je dopuna, ne cijeli plan.

Vraćanje kontrole lopatice

Ovo je dio koji odlučuje hoće li se tegobe vratiti. Cilj nije da mišići budu jaki u teretani, nego da lopatica ispravno klizi pri svakodnevnim pokretima, osobito onima iznad glave.

Vježbe koje možete raditi kod kuće

Radite ih u kratkim serijama više puta dnevno. Kod ovog problema je učestalost važnija od trajanja: pet minuta triput dnevno vrijedi više od pola sata jednom.

Pokretljivost

1. Rotacija prsne kralježnice u sjedu. Sjednite uspravno, ruke prekrižene na prsima, polako se okrećite u stranu do kraja opsega i zadržite dva disaja. 8 ponavljanja na svaku stranu.
2. Ekstenzija preko valjka. Valjak postavite poprijeko ispod područja između lopatica, rukama poduprite glavu i polako se otvarajte unatrag. 8 sporih ponavljanja, bez zadržavanja daha.
3. Istezanje prsnih mišića na dovratku. Podlaktica na okvir vrata, lakat u visini ramena, blago se nagnite naprijed. 30 sekundi po strani, 3 ponavljanja.

Kontrola lopatice

1. Veslanje s elastičnom trakom. Laktovi uz tijelo, povlačite traku prema sebi vodeći pokret lopaticama, ne rukama. 3 serije po 12.
2. Podizanje ruku u obliku slova Y i T. Licem prema dolje ili u blagom pretklonu, podižite ispružene ruke u oba položaja bez podizanja ramena prema ušima. 3 serije po 10 u svakom položaju.
3. Klizanje uz zid. Leđima uz zid, podlaktice na zidu, klizite rukama gore i dolje držeći kontakt. 10 ponavljanja. Vježba usklađuje pokret lopatice s pokretom ruke.
4. Uvlačenje brade. Uspravno, povucite bradu ravno unatrag kao da radite dvostruku bradu, zadržite 5 sekundi. 10 ponavljanja. Rasterećuje donji vrat, odakle bol često i dolazi.

Što možete promijeniti odmah

• Gornji rub ekrana u visini očiju: pogled prema dolje vuče glavu naprijed.
• Laktovi poduprti pri radu, jer nepoduprta ruka visi o mišićima uz lopaticu.
• Ustanite svakih 30 do 45 minuta, makar na minutu.
• Ako nosite torbu na jednom ramenu, mijenjajte stranu ili prijeđite na ruksak.
• Spavanje na trbuhu drži vrat zarotiran satima i tipičan je okidač jutarnjih tegoba.
• Provjerite prima li vas naslon stolice u razini lopatica, a ne samo u križima.

Koliko traje oporavak?

• Akutna blokada rebrenog zgloba: olakšanje često nakon prve ili druge terapije.
• Posturalno preopterećenje i slaba kontrola lopatice: 4 do 8 tjedana uz redovite vježbe.
• Tegobe povezane s vratnom kralježnicom: 6 do 12 tjedana, ovisno o tome koliko dugo traju.
• Kronične tegobe dulje od godinu dana: 3 mjeseca i više, uz obveznu promjenu radnog položaja.

Kada se javiti fizioterapeutu

Javite se ako bol traje dulje od tri tjedna, ako se vraća svaki put nakon masaže, ako se pojačava pri disanju ili ako uz nju osjećate trnjenje u ruci. U VALENS Medical centru u Zagrebu pregledom utvrđujemo dolazi li bol iz vrata, iz rebrenih zglobova ili iz same lopatice i prema tome slažemo plan. Ako pregled pokaže znakove koji ne pripadaju sustavu za kretanje, uputit ćemo vas liječniku prije početka terapije.