Cervikogena vrtoglavica: kad vrtoglavica dolazi iz vrata

Pacijent kaže da mu se vrti, pa se ispravi: zapravo mu se ne vrti, nego se osjeća kao da hoda po brodu. Nesigurno, kao da tlo nije sasvim čvrsto. Bio je kod otorinolaringologa, nalaz uredan. Bio je na neurološkoj obradi, isto uredno. I onda usput spomene da mu je vrat ukočen već mjesecima.

Taj podatak obično nitko ne poveže s tegobama, a upravo je on ključ. Osjet položaja koji dolazi iz gornjeg dijela vrata jedan je od tri stupa ravnoteže. Kad taj stup pošalje krivu informaciju, sustav se ne sruši nego počne davati nesiguran, mutan dojam prostora. To je cervikogena vrtoglavica.

Kako vrat sudjeluje u ravnoteži

Ravnoteža nastaje spajanjem triju izvora podataka: unutarnjeg uha, vida i osjeta položaja iz tijela. Najveći dio tog trećeg izvora dolazi iz gornja tri vratna segmenta, jer duboki mišići na tom mjestu imaju najgušću mrežu receptora položaja u cijelom tijelu.

Razlog je jednostavan: mozak mora u svakom trenutku znati je li se okrenula glava ili cijelo tijelo. Tu razliku ne može utvrditi iz uha, koje osjeća samo pokret glave u prostoru. Potrebna mu je informacija iz vrata.

Kad su ti mišići preopterećeni ili u spazmu i kad su gornji vratni zglobovi ukočeni, informacija koju šalju ne poklapa se s onim što javljaju uho i oči. Nastaje senzorni sukob, a njegov osjećaj je nesigurnost, plutanje i mutnoća u prostoru.

Kako razlikovati od vrtoglavice iz uha

Ovo je najvažniji dio, jer se ta stanja liječe potpuno različito. Usporedba najčešćih obrazaca:

• Cervikogena vrtoglavica: osjećaj nestabilnosti, plutanja ili nesigurnosti u prostoru. Traje minutama do satima. Uvijek uz bol ili ukočenost vrata. Pogoršava se dugotrajnim držanjem glave u jednom položaju i okretanjem glave.
• Benigni položajni vertigo (BPPV): kratki napadi jasne vrtnje okoline, traju sekunde do minute. Pokreću se promjenom položaja glave u odnosu na gravitaciju: okretanje u krevetu, lijeganje, gledanje prema gore. Liječi se manevrima repozicioniranja i često se riješi u jednom do dva posjeta.
• Upala vestibularnog živca: naglo nastala, vrlo jaka vrtnja koja traje danima, u pravilu uz mučninu i povraćanje.
• Ménièreova bolest: napadi vrtnje uz zujanje u uhu, osjećaj punoće i promjenjiv gubitak sluha.
• Pad tlaka pri ustajanju: kratkotrajno crnilo pred očima i nesigurnost isključivo pri naglom ustajanju.

Praktično pravilo: vrtoglavica koja se javlja bez ikakvih tegoba vrata gotovo sigurno nije cervikogena. Vrijedi i obrnuto, prisutnost bolnog vrata sama po sebi ne dokazuje da vrtoglavica dolazi odande, jer su tegobe vrata česte i mogu biti slučajni pratitelj.

Simptomi

• Osjećaj plutanja ili hoda po nestabilnoj podlozi, često opisan kao hodanje po brodu ili spužvi.
• Nesigurnost pri okretanju glave, primjerice pri pogledu preko ramena u vožnji.
• Bol i ukočenost vrata, koje su gotovo uvijek prisutne i često prethode vrtoglavici.
• Glavobolja koja kreće od zatiljka prema čelu ili oku.
• Zamućen vid i teškoća s fokusiranjem pri pokretu glave.
• Pogoršanje nakon duljeg rada za ekranom i u razdobljima stresa.
• Osjećaj mentalne mutnoće, koji pacijenti opisuju kao maglu u glavi.

Simptomi se u pravilu razvijaju postupno, a mogu se javljati u epizodama kroz tjedne i mjesece.

Kada vrtoglavica nije za fizioterapiju

Ovi znakovi traže hitnu liječničku obradu i nisu slučaj za terapiju vrata:

• dvoslike ili gubitak dijela vidnog polja,
• otežan govor ili gutanje,
• utrnulost ili slabost lica, ruke ili noge, osobito na jednoj strani,
• nagli pad bez gubitka svijesti,
• jaka i neuobičajena glavobolja ili bol u vratu nastala naglo,
• poremećaj svijesti ili zbunjenost,
• vrtoglavica koja je nastala odmah nakon ozljede vrata.

Ti simptomi upućuju na moguć poremećaj krvotoka u stražnjem dijelu mozga. Zbog toga svaki pregled kod ovog stanja počinje provjerom tih znakova, prije nego se dotakne vrat.

Dijagnoza: isključivanjem, ne testom

Ne postoji nalaz koji cervikogenu vrtoglavicu potvrđuje. Dijagnoza se postavlja kad se drugi uzroci isključe, a klinička slika odgovara. Zato pregled ima dva dijela.

Prvo se isključuje ono što nije vrat: uzroci iz unutarnjeg uha, neurološki uzroci, poremećaji tlaka i srčanog ritma te nuspojave lijekova. Kod većine pacijenata dio te obrade je već napravljen prije dolaska kod nas, upravo zato što je nalaz bio uredan.

Zatim se procjenjuje vrat:

• pokretljivost gornjih vratnih segmenata i reprodukcija poznatih tegoba,
• test rotacije trupa ispod nepomične glave, kojim se pokreće vrat, a uho ostaje mirno. Ako se simptomi jave, izvor je vjerojatno u vratu,
• preciznost vraćanja glave u početni položaj zatvorenih očiju, koja je kod ovog stanja tipično smanjena,
• izdržljivost dubokih fleksora vrata, gotovo redovito smanjena,
• ravnoteža u stajanju otvorenih i zatvorenih očiju,
• bolne točke u dubokim potiljačnim mišićima.

Liječenje

Terapija vratne kralježnice

Manualnom terapijom vraća se pokretljivost gornjih vratnih segmenata i smanjuje napetost dubokih mišića. Kod dijela pacijenata već to smanji učestalost tegoba, jer se smanjuje količina krive informacije koja ide prema mozgu.

Rad na dubokim potiljačnim mišićima

Dry needling koristan je kad su prisutne izražene bolne točke u potiljačnim i vratnim mišićima koje uz vrtoglavicu daju i glavobolju.

Trening koordinacije oka, glave i ravnoteže

Ovo je dio koji odlučuje ishod i koji većina programa preskoči. Cilj je ponovno uskladiti tri sustava koji su se razišli. Vježbe idu redom: prvo kontrola pogleda, zatim precizno vraćanje glave u položaj, pa ravnoteža na sve zahtjevnijoj podlozi. Kratkotrajna blaga nelagoda tijekom tih vježbi je očekivana i dio je prilagodbe.

Jačanje dubokih fleksora vrata

Slabi duboki fleksori znače da površinski mišići preuzimaju posao i ostaju kronično napeti. Terapijske vježbe usmjerene na tu skupinu smanjuju povratak tegoba.

Ergonomija i navike

Ekran u visini očiju, prekid statičnog položaja svakih 30 do 45 minuta, izbjegavanje spavanja na trbuhu i previsokog jastuka. Kod pacijenata koji rade za ekranom to je često razlika između oporavka koji traje i onoga koji izdrži do sljedećeg zahtjevnog tjedna.

Vježbe koje možete raditi kod kuće

Radite ih svakodnevno, u kratkim serijama. Blaga nelagoda je prihvatljiva, jaka vrtoglavica ili mučnina znak su da je vježba prezahtjevna i da treba smanjiti opseg.

Kontrola pogleda

1. Fiksacija pogleda uz pokret glave. Gledajte u točku na zidu i polako okrećite glavu lijevo i desno, držeći pogled na točki. 10 ponavljanja u svakom smjeru, zatim gore i dolje.
2. Pokret očiju uz mirnu glavu. Glava nepomična, pomičite samo pogled s jedne točke na drugu. 10 ponavljanja.

Osjet položaja

1. Vraćanje glave u početni položaj. Sjednite ispred zida, zatvorite oči, polako okrenite glavu u stranu pa je vratite u položaj u kojem mislite da ste krenuli. Otvorite oči i provjerite. 10 ponavljanja po strani. Preciznost se poboljšava kroz tjedne.
2. Uvlačenje brade. Povucite bradu ravno unatrag i zadržite 5 sekundi. 10 ponavljanja. Jača duboke fleksore vrata.

Ravnoteža

1. Stajanje stopalo ispred stopala, 30 sekundi otvorenih očiju, pa uz pridržavanje i zatvorenih očiju.
2. Stajanje na mekanoj podlozi, primjerice na presavijenom ručniku ili jastuku. 30 sekundi, uz oslonac u blizini.
3. Hod s okretanjem glave. Hodajte ravno i polako okrećite glavu lijevo i desno. Radi se tek kad prethodne vježbe idu bez tegoba, i uvijek uz zid sa strane.

Koliko traje oporavak?

• Tegobe do 3 mjeseca: jasno poboljšanje kroz 6 do 8 tjedana.
• Tegobe nakon ozljede vrata: 2 do 4 mjeseca, uz naglasak na postupnom vraćanju povjerenja u brze pokrete.
• Kronične tegobe dulje od godinu dana: 3 mjeseca i više.

Redoslijed oporavka je karakterističan: prvo popuste bol i ukočenost vrata, zatim se prorjeđuju epizode vrtoglavice, a osjećaj sigurnosti pri naglim pokretima vraća se zadnji.

Kada se javiti fizioterapeutu

Javite se ako uz osjećaj nestabilnosti imate bol ili ukočenost vrata, ako su nalazi otorinolaringologa i neurologa uredni, a tegobe traju, ili ako se vrtoglavica javila nakon ozljede vrata. U VALENS Medical centru u Zagrebu pregledom provjeravamo pokreće li se vaša vrtoglavica iz vrata i slažemo program koji spaja terapiju vratne kralježnice s treningom koordinacije i ravnoteže. Ako pregled pokaže znakove koji upućuju na drugi uzrok, uputit ćemo vas liječniku prije početka terapije.