Bol u trtici (kokcigodinija): zašto najviše boli baš pri ustajanju

Pacijentica opisuje bol na dnu kralježnice i odmah doda da najgore nije sjedenje. Najgori je jedan jedini trenutak: kad se s te stolice digne. Tada je probode, pa se kroz nekoliko koraka smiri.

Taj detalj je važniji nego što zvuči, jer nas usmjerava na strukture koje se hvataju na trticu i koje se pri ustajanju istovremeno napinju. Bol u trtici se često svede na savjet da se manje sjedi i kupi jastuk, a onda mjesecima ne prolazi. Razlog je što se rijetko provjeri ono što je gotovo uvijek dio priče: stanje mišića dna zdjelice i način na koji sjedite.

Što je kokcigodinija?

Trtica je zadnji dio kralježnice, sastavljen od tri do pet sitnih srastlih kralježaka. Iako djeluje kao ostatak bez funkcije, ona je hvatište za niz važnih struktura: dio velikog glutealnog mišića, ligamente koji stabiliziraju zdjelicu i, presudno, mišiće dna zdjelice.

Trtica se sa križnom kosti spaja zglobom koji se pri sjedanju i ustajanju blago pomiče. Kokcigodinija je bol u tom području, a nastaje kad se taj zglob nadraži, kad se trtica pomiče više ili manje nego što bi trebala, ili kad su strukture koje se na nju hvataju kronično napete.

Simptomi

• Oštra bol pri ustajanju iz sjedećeg položaja. Najprepoznatljiviji znak, često jači od boli tijekom samog sjedenja.
• Bol pri sjedenju na tvrdoj podlozi, koja se pojačava što dulje sjedite, osobito ako se naslonite unatrag.
• Točkasta osjetljivost na pritisak na samom vrhu trtice.
• Bol pri pražnjenju crijeva, kod dijela pacijenata i pri spolnom odnosu.
• Olakšanje pri stajanju i hodu, jer trtica tada nije opterećena.
• Osjećaj napetosti duboko u zdjelici, koji pacijenti teško opisuju i često ne povežu s trticom.

Bol se u pravilu ne širi niz nogu. Ako se javi trnjenje ili slabost u nozi, treba provjeriti lumbosakralni dio kralježnice, jer sliku mogu davati i drugi uzroci, među njima sakroilijakalna disfunkcija i piriformis sindrom.

Uzroci

• Pad na stražnjicu. Klasičan uzrok, tipično na ledu, stepenicama ili pri sportu. Tegobe se ponekad jave odmah, a ponekad tek nakon nekoliko tjedana.
• Porod. Trtica se pri porodu pomiče unatrag, a ligamenti koji je drže mogu se preopteretiti.
• Dugotrajno sjedenje na tvrdoj podlozi, osobito uz naginjanje unatrag. Vozači, biciklisti i uredski radnici čine velik dio pacijenata.
• Napetost mišića dna zdjelice. Mišići koji se hvataju na trticu stalnim povlačenjem održavaju iritaciju. Čest je kod ljudi pod dugotrajnim stresom.
• Pretjerana ili premala pokretljivost samog zgloba između križne kosti i trtice.
• Nagli gubitak ili porast tjelesne težine, koji mijenja količinu potkožnog jastučenja u sjedu.
• Bez jasnog povoda. Kod znatnog dijela pacijenata uzrok se nikad ne utvrdi, što ne mijenja plan liječenja.

Žene obolijevaju otprilike pet puta češće. Razlog je oblik zdjelice: šira je i plića, pa je trtica manje zaštićena i izloženija pritisku pri sjedenju.

Zašto obični jastuk s rupom često odmaže

Prva stvar koju gotovo svi kupe je okrugli jastuk s rupom u sredini, kakav se prodaje za hemoroide. Kod boli u trtici on često pogorša stanje. Rub rupe pritišće tkivo oko trtice i zateže strukture koje se na nju hvataju, umjesto da ih rastereti.

Ono što radi je klinasti jastuk s izrezom na stražnjem rubu, u obliku slova U, kod kojeg trtica jednostavno visi u prazno. Uz to pomažu tri navike:

• Sjedite uspravno, blago nagnuti naprijed. Naginjanje unatrag prebacuje težinu izravno na trticu i najčešći je razlog zašto tegobe traju.
• Mijenjajte oslonac. Povremeno prebacite težinu na jednu pa na drugu sjednu kost.
• Ustanite svakih 20 do 30 minuta. Kratko, ali često.

Kod dijela pacijenata ove tri promjene same donesu prvo osjetno olakšanje, prije nego terapija uopće počne djelovati.

Dijagnoza

Dijagnoza se postavlja pregledom. Tipična priča o boli pri ustajanju uz točkastu osjetljivost na vrhu trtice u pravilu je dovoljna. Pregledom se dodatno procjenjuje:

• pokretljivost trtice i reakcija na blagi pritisak u različitim smjerovima,
• tonus mišića dna zdjelice, koji je kod većine pacijenata povišen,
• stanje križno-zdjeličnih zglobova i donjeg dijela kralježnice, jer prenesena bol može oponašati istu sliku,
• način sjedenja, koji često objasni zašto tegobe traju mjesecima.

Snimanje se ne radi rutinski. Radi se nakon jasne traume, kod tegoba koje ne popuštaju i kod znakova koji ne pripadaju sustavu za kretanje.

Liječenje

Rasterećenje i prilagodba sjedenja

Prvi korak je opisan iznad: pravilan jastuk, uspravno sjedenje i prekidi. Bez toga terapija radi protiv svakodnevnog opterećenja.

Manualna terapija

Manualnom terapijom radi se na pokretljivosti samog zgloba, na križno-zdjeličnim zglobovima i na napetosti okolnog tkiva. Kod dijela pacijenata koristi se i unutarnja tehnika kojom se izravno dosežu mišići dna zdjelice. Ta tehnika je učinkovita, ali se provodi samo uz izričit pristanak i objašnjenje, i nikad nije prvi korak.

Rad na dnu zdjelice

Ovo je dio koji većina programa preskoči. Cilj je spustiti tonus mišića koji se hvataju na trticu, a ne ojačati ih. Koriste se vježbe disanja, opuštanja i položaji koji smanjuju napetost. Vježbe snažnog stezanja, kakve se rade kod inkontinencije, ovdje u pravilu pogoršavaju tegobe.

Uređaji i dodatne metode

Fizikalna terapija uređajima pomaže u smirivanju boli u početnoj fazi i olakšava vježbanje. Kod tegoba koje traju dugo i ne popuštaju, liječnik može predložiti blokadu, koja kod dijela pacijenata prekine začarani krug boli i napetosti. Kirurško uklanjanje trtice je krajnja mjera i dolazi u obzir tek nakon više mjeseci neuspješnog konzervativnog liječenja.

Vježbe koje možete raditi kod kuće

1. Disanje s opuštanjem dna zdjelice. Ležeći na leđima, savijenih koljena, udahnite u trbuh i pri udahu svjesno pustite napetost u zdjelici. 5 minuta, dvaput dnevno. Zvuči jednostavno, a kod ovog stanja je najvažnija vježba.
2. Nagibanje zdjelice. U istom položaju polako naginjite zdjelicu naprijed i natrag u malom opsegu. 15 ponavljanja, bez ulaska u bol.
3. Koljeno prema prsima. Naizmjenično privlačite koljeno prema prsima i zadržite 20 sekundi. Rasterećuje hvatišta na trtici.
4. Istezanje u položaju broja četiri. Gležanj preko suprotnog koljena, privucite nogu prema sebi. 30 sekundi po strani. Opušta veliki glutealni mišić.
5. Položaj djeteta. Iz klečećeg položaja spustite se prema petama s rukama ispred sebe i dišite u leđa. 1 do 2 minute.

Sve vježbe rade se bez boli. Ako neka pojača tegobe, izbacite je i javite se na procjenu umjesto da je forsirate.

Koliko traje oporavak?

• Svježa ozljeda nakon pada: najčešće nekoliko tjedana do dva mjeseca.
• Tegobe nakon poroda: 2 do 3 mjeseca, uz rad na dnu zdjelice.
• Kronične tegobe dulje od godinu dana: 3 mjeseca i više, uz obveznu promjenu načina sjedenja.

Kada se javiti fizioterapeutu

Javite se ako bol traje dulje od četiri do šest tjedana, ako vam otežava rad ili vožnju, ako se javila nakon poroda ili ako ste probali jastuk i mirovanje bez učinka. U VALENS Medical centru u Zagrebu pregledom utvrđujemo dolazi li bol iz samog zgloba, iz dna zdjelice ili je prenesena iz križa i prema tome slažemo plan. Ako pregled pokaže znakove koji ne pripadaju sustavu za kretanje, uputit ćemo vas liječniku prije početka terapije.